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Resenha do Livro “Terapias comportamentais de terceira geração: Guia para profissionais”,

Inicialmente, Steven Hayes e Jacqueline Pistorello pontuam que o livro retrata a terceira geração da tera- pia cognitiva e comportamental no Brasil e nos demais países de língua portuguesa, descrevendo brevemen- te o desenvolvimento histórico da terapia cognitiva e comportamental e fazendo um paralelo entre as suas

fases no Brasil e no restante do mundo. Ademais é ci- tada a importância da psicologia baseada em evidên- cias no decorrer desse desenvolvimento e quais foram as contribuições dessa longa tradição de ciência com- portamental e psicológica dos países de língua portu- guesa no cenário atual das terapias da terceira geração.

Steven Hayes e Jacqueline Pistorello, autores do pre- fácio deste livro, foram também personagens impor- tantes na história da Terceira Geração de Terapias Comportamentais. Ele foi o precursor da Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e permanece com participação importante no desenvolvimento de pesquisas relacionadas à ACT e aspectos da cogni- ção humana que levam ao sofrimento. Enquanto ela, além de escritora, produz pesquisas envolvendo as- pectos da ACT e da Terapia Comportamental Dialéti- ca (DBT) no trabalho com estudantes universitários.

No capítulo um é apresentado um histórico das três ondas de terapias comportamentais. Baseando-se principalmente na narrativa e nos conceitos de Ste- ve C. Hayes, destaca-se a terapia comportamental como um movimento que busca embasar cientifica- mente a prática psicoterápica, principalmente pelos princípios psicológicos básicos, e que se caracteriza por ser ativa, focada em aspectos do presente e de aprendizagem, ideográfica, progressiva e breve. Ten- do em vista que diferentes estratégias tiveram esses mesmos objetivos e características, Lucena-Santos, Pinto-Gouveia e Oliveira (2015) descrevem a divi- são das Terapias Comportamentais em três ondas. Os autores apresentam um panorama histórico das moti- vações que levaram a mudanças na prática clínica do terapeuta comportamental e cognitivo, levando em conta aspectos filosóficos, científicos, pragmáticos e até mesmo geográficos que influenciaram a diver- sidade de práticas consideradas comportamentais e que culminam no que denominam Primeira, Segunda e Terceira Onda de Terapias Comportamentais. Além disso, os autores discutem as limitações e divergên- cias da utilização dessa terminologia.

No capítulo dois, ao abordar seu papel nas terapias cognitivo-comportamentais, Ramos parte de uma

operacionalização precisa do termo mindfulness (atenção), esclarecendo a origem do termo e des- vinculando-o das práticas comumente associadas ao budismo ou às práticas de meditação. Mais do que isso, apresenta-se o conceito de mindlessness (desa- tenção) e como ele pode ser reduzido pela prática de métodos específicas para o treino de atenção plena. As técnicas de mindfulness passaram a ser estudadas academicamente e empregadas com resultados sóli- dos em diferentes intervenções psicoterápicas, como em protocolos de medicina comportamental, Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), Psicoterapia Analítico-Funcional (FAP) e Terapia Comportamen- tal Dialética (DBT). O que se mostra é um cenário de estudo e aplicação ainda incipiente no Brasil, mas que vem sendo ampliado com a difusão de estudos e grupos de trabalho.

No capítulo três, por sua vez, a Terapia Cognitiva é outra abordagem que se beneficia das práticas de mindfulness. Terapia Cognitiva Baseada em Mindful- ness foi inicialmente desenvolvida para trabalhar es- pecificamente na prevenção de recaídas de pacientes depressivos em remissão, num modelo bem estrutu- rado com oito semanas de duração. Conforme deta- lham Rangé e Souza, essa modalidade de intervenção foi aplicada a outras demandas clínicas com o passar do tempo, tendo sempre o foco sobre o trabalho de experiências pessoais livre de julgamentos. A prática de mindfulness permite que o paciente se torne mais hábil em se desengajar de comportamentos automá- ticos, podendo se expor aos testes de realidade, o que agiliza o processo de reestruturação cognitiva e per- mite um ganho de autonomia para o próprio paciente.

No capítulo quatro, o Programa de Redução de Estres- se Baseado em Mindfulness é apresentado por Kozasa, Little e Souza. Esse programa estruturado tem como

objetivo principal ensinar ao paciente formas de lidar com processos dolorosos e períodos de crise em sua vida, fortalecendo seu repertório de enfrentamento e eventualmente conseguindo uma prevenção de recaí- das diante de eventos estressores. As técnicas são en- sinadas e suas práticas formais e informais, aplicadas no dia a dia do paciente. Durante oito sessões, os pa- cientes recebem o treinamento formal acompanhado pelo terapeuta, seguido de instruções para treinarem mindfulness diariamente entre cada sessão. Esse pro- grama tem demonstrado eficácia para uma relação de condições médicas e psicológicas, embora nem to- dos os estudos tenham uma elaboração metodológica igualmente rigorosa. Esse é um dos grandes desafios dentro da pesquisa clínica indicados pelos autores, sendo necessário um maior número de estudos clíni- cos controlados e randomizados. Ainda assim, isso parece não invalidar a adoção desse programa como componente complementar ao tratamento tradicional de problemas crônicos de saúde.

No capítulo cinco, Demarzo, Barros e Oliveira (2015) apresentam o protocolo da Mindfulness Based Cognitive Therapy (Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness, MBCT), uma abordagem terapêutica utilizada na prevenção de recaídas e de recorrências nos casos de depressão maior. Além de discutirem o embasamento da estratégia, os mecanismos que pres- supõem serem inerentes à depressão (como descritos pela teoria dos Sistemas Cognitivos Interagindo) e os princípios ativos do tratamento, os autores conse- guem, de maneira didática, diferenciar a estratégia do capítulo de outras psicoterapias que utilizam mind- fulness e aceitação. Apesar de possuir enfoque predo- minantemente cognitivo, o capítulo é importante por apresentar ao leitor lusófono uma abordagem criada fora dos EUA, com pouca discussão em português e que tem aplicação em grupo.

No capítulo seis, a Teoria das Molduras Relacionais (Relational Frame Theory – RFT) é apresentada como um conjunto de explicações e reflexões deriva- das da pesquisa empírica que se dedica a explicar os fenômenos da linguagem e cognição. Particularmen- te Boavista (2015) esclarece que RFT são metáforas utilizadas como recurso didático para tornar gráfica a explicação do responder relacional derivado. Con- forme o autor, emoldurar relacionalmente é compor- tar-se de modo a responder a um estímulo em termos de outro a partir de suas propriedades arbitrárias. Ou seja, se comportar diante de símbolos (palavras
– acidente) como se comportassem diante dos seus referentes (o acidente em si). Boavista (2015) não se propõe a exaurir ou elucidar todas as questões sobre o tema neste capítulo, sobretudo sugere que o leitor consulte às obras nele referenciadas, com o intuito de tornar o caminho da RFT menos árido e desconhe- cido. Mesmo assim, o autor elucida vários aspectos que são pré-requisitos para um bom entendimento sobre o tema, como: Comportamento Verbalmente Governado, Relações Derivadas, Treino de Múltiplos Exemplares (TME), além do próprio Responder Re- lacional Arbitrariamente Aplicável (RRAA).

Dentre as contribuições da RFT cabe pontuar que para os terapeutas comportamentais de terceira onda, prin- cipalmente os clínicos de ACT, o surgimento da RFT possibilitou que compreendessem e interviessem nos contextos verbais, ou seja, nas relações e funções deri- vadas dos estímulos que geram sofrimento ou em que o sofrimento estivesse vinculado ao seguimento de regras danosas (Boavista, 2015). No entanto, a juven- tude da RFT ainda provoca desconfiança e ceticismo na comunidade científica. Todavia, Boavista (2015) assinala que as pesquisas sobre o tema estão se avo- lumando, inclusive no que tange à aplicabilidade dos postulados de Hayes et al. (2001).

O capítulo sete apresenta a Terapia de Aceitação e Compromisso (Acceptance and Commitment The- rapy – ACT), desenvolvida por Steven C. Hayes, no final dos anos 1980. Inicialmente a autora explica o Contextualismo Funcional, que é a base filosófi- ca dessa abordagem e, a inflexibilidade psicológica (restrição de repertório) como sendo a forma de in- terpretação do sofrimento.

Em seguida, descreve alguns contextos e práticas cul- turais que propiciam essa restrição no repertório, por diminuírem as ações que solucionam as situações e aumentarem o repertório de fuga e esquiva dos even- tos privado. São eles, a fusão cognitiva, evitar, dar razão e avaliar.

Para finalizar, apresenta as etapas da intervenção, como a aceitação, desfusão, valores, ações com com- promisso e self como contexto (modelo do Hexágo- no de Flexibilidade Psicológica) e outras estratégias envolvendo metáforas e exercícios.

O capítulo oito é dedicado para falar sobre a apli- cabilidade da ACT. Assim, primeiramente o autor apresenta brevemente seus fundamentos e menciona algumas áreas da psicologia clínica nas quais ela vem sendo aplicada.

Na sequencia expõe o entendimento e a aplicação da ACT para o tratamento da depressão e da ansie- dade, apresentando o acrônimo FEAR (fusão com pensamentos, evitação da experiência, avaliação da experiência e racionalização) como uma fórmula útil para o desenvolvimento de uma conceitualização de casos clínicos envolvendo diferentes transtornos psi- quiátricos. Além disso, relata as diferenças existentes entre a técnica da exposição que a ACT utiliza para o tratamento dos transtornos de ansiedade e a mesma

técnica utilizada pelas abordagens das Terapias Cog- nitivo Comportamentais.

Por último realiza um panorama dos contextos nos quais a ACT vem sendo aplicada, como na clínica, no ambiente organizacional e comunitário, assim como no ambiente hospitalar.

No capítulo nove, é apresentado o modelo Matriz de flexibilidade psicológica. A Matriz é um diagrama que se fundamente na ACT, a qual tem como base epistemológica o Contextualismo Funcional. Nela, apresenta-se de forma simplificada os seguintes pro- cessos da ACT: Aceitação, Desfusão cognitiva, Eu como contexto, Valores, Contato com o presente e Ação de compromisso. Seu uso favorece a flexibili- dade psicológica, a observação das diferenças entre experiências sensoriais e mentais, e das diferenças entre afastar-se de experiências desagradáveis e apro- ximar-se do que é importante. As experiências men- tais são divididas em Ideias Importantes ou Valores, e em Experiências Mentais Indesejadas ou Sofrimento. As ações são classificadas em Comportamentos de Manejo do sofrimento e Comportamentos de Apro- ximação dos valores. Assim, o uso da Matriz objetiva tornar a pessoa mais sob controle dos seus valores ao invés do sofrimento, caracterizando o controle por reforçadores positivos ao invés de negativos.

O capítulo dez apresenta as escalas que avaliam cons- trutos da terapia de aceitação e compromisso e sua disponibilidade para uso no brasil: O Acceptance and Action Questionnaire (AAQ); Inventário de Supres- são do Urso Branco (WBSI); Questionário de Acei- tação e Ação do Craving por Comida (FAAQ); Ques- tionário de Aceitação e Ação para Dificuldades Rela- cionados ao Peso (AAQ-W); Questionário de Aceita- ção e Ação para Exercício (AAQ-Ex); Questionário

de Aceitação e Ação da Imagem Corporal (BI-AAQ); Escala de Mindfulness (MAAS); Inventário de Min- dfulness de Freiburg (FMI); Inventário de Kentucky de Habilidades de Mindfulness (KMIS); Escala Min- dfulness de Cognições e Afetos (CAMS-R); Ques- tionário de Mindfulness (MQ); Escala Filadélfia de Mindfulness (PHLMS); Questionário das Cinco Fa- cetas de Mindfulness (FFMQ); Questionário de Co- mer Mindful (MEQ); Escala de Desfusão de Drexel (DDS); Questionário de Fusão Cognitiva (CFQ); Questionário de Descentração (EQ); Questionário de Acreditabilidade em Pensamentos e Sentimentos Ansiosos (BAFT); Questionário de Pensamentos Au- tomáticos – Acreditabilidade (ATQ-B); Questionário de Fusão Cognitiva relacionada à Imagem Corporal (CFQ-BI); Questionário de Valores de Vida (VLQ); Questionário dos Valores (VQ); Escala de Vida Com- prometida (ELS); Questionário de Ação Comprome- tida (CAQ); Escala do Eu Contextual (SACS); Reno Inventory os Self-Perspective (RISP).

No capítulo onze Del Prette (2015) apresenta a Psico- terapia Analítico-Funcional (FAP), suas origens e prin- cípios provenientes da ciência da Análise do Compor- tamento e da filosofia do Behaviorismo Radical, seus precursores Kohlenberg e Tsai, o momento histórico de pesquisas realizadas no âmbito da relação terapêu- tica e seu foco de intervenção que se trata justamente da relação terapeuta/cliente. Em seguida são explicita- dos os principais conceitos da FAP, a saber, os Com- portamentos Clinicamente Relevantes do cliente (do inglês Clinically Relevant Behavior, CRBs), as cinco regras da FAP, baseadas nos conceitos de consciência, coragem, amor e behaviorismo, além de serem men- cionadas as habilidades necessárias ao terapeuta para a aplicação destas regras e a importância do profissio- nal conhecer seus próprios comportamentos, os quais são parte essencial da análise da relação terapêutica.

A autora encerra o capítulo ressaltando que muitas pesquisas sistemáticas em FAP vêm sendo realizadas, entretanto, investigações com o objetivo de validação empírica ainda são necessárias.

No capítulo doze, Olaz (2015) descreve em seu ca- pítulo uma abordagem integracionista entre FAP e ACT, denominada “FACT”, que pressupõe que as- pectos do modelo de flexibilidade psicológica da ACT podem ser evocados e consequenciados na re- lação terapêutica. O autor afirma que a junção entre as propostas aumenta o poder da psicoterapia e tem sido utilizada de diversas maneiras, embora não apre- sente dados que embasem tais afirmações. A FACT é apresentada ao longo do capítulo em seus aspectos filosóficos (contextualismo funcional), científicos e práticos, sendo que o autor provê diversos exemplos de atuação e vinhetas clínicas que clarificam os pon- tos abordados. Uma grande contribuição do capítulo é a apresentação da Matriz, um modelo integrativo de fácil compreensão para terapeutas e clientes, que aju- da a avaliar tanto os comportamentos inadequados, quanto adequados do cliente dentro e fora da sessão.

No capítulo treze, a Terapia Focada na Compaixão (CFT), criada por Paul Gilbert há 25 anos, tem como objetivo tornar o cliente menos hostil consigo mesmo cultivando a motivação compassiva no processo de mudança, para isso utiliza uma série de processos e intervenções padrão de outras terapias (Gilbert, 2009; Vogel & Matsumoto, 2015). Para o desenvolvimento da compaixão Vogel e Matsumoto (2015) explicam que são apresentados aos clientes a uma variedade de exercícios de imagens compassivas, relacionados ao conceito e à ideia da compaixão como um fluxo: a compaixão dos outros para mim, a compaixão de mim para os outros e a compaixão de mim para mim (Gilbert, 2013). Ressaltam que é imprescindível que

o terapeuta construa uma relação terapêutica segu- ra e continente, buscando validar o círculo da com- paixão de uma forma atenta e focada, com um olhar cuidadoso para o papel da vergonha (Gilbert, 2009). Vogel e Matsumoto (2015) salientam que os clientes só obterão benefícios com a CFT se “as intervenções terapêuticas forem experienciadas com verdadeiras, legítimas e encorajadoras”. Contudo, a CFT ainda é uma terapia muito recente e necessita de estudos clí- nicos randomizados para comprovar sua eficácia.

No capítulo quatorze, Abreu e Abreu (2015) apre- sentam um protocolo integrador de Ativação Com- portamental (Behavioral Activation – BA) adotado na clínica-escola do Instituto de Análise do Com- portamento de Curitiba (IACC), juntamente com a contextualização de alguns tipos de depressão, as quais têm sido apontadas como resultantes de al- terações na interação do indivíduo e seu ambiente (Ferster, 1973). Além destes aspectos Abreu e Abreu (2015) ressaltam a importância da Análise Funcio- nal dos Comportamentos Depressivos, enfatizando contextos onde vigoram a punição, a apresentação de estimulação aversiva não contingente e a extin- ção operante. Consequentemente, preconizam que os terapeutas precisam atentar ao fato de que estes contextos não ocorrem separadamente, sugerindo criatividade ao clínico na adaptação das estratégias de tratamento. Com vistas as limitações ou na não adaptação de alguns clientes aos protocolos de BA, os autores, defendem algumas possibilidades de in- tervenção com interfaces na integração com outras abordagens de terceira onda, como a FAP e a ACT, no intuito de facilitar a adesão ao tratamento ou para potencializar seus possíveis resultados.

No capítulo quinze, Dornelles e Sayago (2015) es- crevem sobre a Terapia Comportamental Dialética

(DBT) traçando um breve histórico e trazendo as principais influências aos fundamentos do tratamen- to (como a TCC padrão e o Zen Budismo). Ainda ao apresentar tais aspectos, os autores descrevem as mais importantes diferenças entre a DBT e a TCC padrão, e citam evidências empíricas do uso da DBT. Com o objetivo de introduzir os princípios e bases do tratamento, Dornelles e Sayago (2015) enfatizam durante todo o capitulo a sua organização focada em princípios – não em protocolos – e o principal dilema dialético que conduz o processo terapêutico: ênfase na mudança versus ênfase na aceitação. Além disso, por ter sido inicialmente pensada para pessoas com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB), o ca- pítulo aborda algumas características importantes do transtorno e os dilemas dialéticos que permeiam as decisões do terapeuta durante o curso do tratamento.

No capítulo dezesseis, sobre a estrutura e as estraté- gias de tratamento da DBT, Sayago e Dornelles (2015) descrevem de maneira clara e bastante didática cada um dos módulos de tratamento. Ao apresentarem cada módulo, os fundamentos teóricos, as técnicas e estra- tégias correspondentes e algumas vinhetas clínicas são acrescentadas com o objetivo de mostrar ao leitor o processo terapêutico em cada fase e justificar as esco- lhas do terapeuta em relação a cada alvo de tratamento. O capítulo também traz o que há de mais recente em termos de técnicas e estratégias para instrumentalizar o terapeuta. E ao finalizar o texto, os autores incen- tivam os leitores à prática da DBT, porém ressaltam que, para a formação de um terapeuta DBT, faz-se ne- cessário um aprofundamento teórico e prático que vai muito além da leitura deste capítulo.

No capítulo dezessete, Vandenberghe (2015) inicia abordando a origem e a história da terapia comporta- mental de casais, culminando na Terapia Comporta-

mental Tradicional de Casais (TCTC). O autor expõe a explicação para a transição da TCTC para a Tera- pia Comportamental Integrativa de Casais (TCIC) e ressalta que, diferentemente de algumas terapias da terceira geração, a TCIC não foi uma revisão radical que se opôs a outras práticas clínicas, mas sim uma tentativa de se fazer uma terapia com melhores re- sultados clínicos. Em seguida, Vandenberghe (2015) apresenta as semelhanças e diferenças entre as duas práticas clínicas concluindo que a TCIC passou a apresentar uma visão contextualista da interação do casal, passando assim, a ter as características neces- sárias para ser incluída entre as terapias da terceira geração. Vandenberghe (2015) encerra o capítulo apresentando as estratégias da TCIC (aceitação e mu- dança), como são formuladas as metas terapêuticas e destacando o apoio empírico que suporta a TCIC.

Todas as terapias apresentadas até este ponto consti- tuem a terceira geração das terapias comportamentais. O livro contribui fornecendo um panorama histórico

que contextualiza a mudança das práticas terapêuticas ditas comportamentais, facilitando ao leitor o enten- dimento daquelas que caracterizam cada geração, e fornece – tanto aos terapeutas analítico-comportamen- tais e cognitivos iniciantes como aqueles com maior tempo de experiência – uma explanação detalhada de cada uma das terapias que caracterizam a chamada ter- ceira geração e que constituem o momento atual das terapias comportamentais. Ademais, essa explanação é suficientemente detalhada para fornecer aos terapeu- tas analítico-comportamentais e cognitivos o conheci- mento mínimo necessário para compreender e praticar cada terapia apresentada, o que o torna um guia útil para os interessados em atualização e aperfeiçoamento profissional na prática em saúde mental.

REFERêNCiAS

Gouveia, J.P., Santos, L.P. & Oliveira, M.S. (2015). Terapias comportamentais de terceira geração: guia para profissionais. Novo Hamburgo: Sinopsys.

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