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Resenha do livro “Terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de personalidade borderline”, organizado por Marsha Lineham (2009).

*Este trabalho é produto do estudo realizado sobre a Terapia Comportamental Dialética, em parceria com a Psc. Mônica Laís Camoleze.

Marsha Linehan foi quem elaborou a terapia comportamental dialética (TCD), e neste livro ela apresenta a proposta de tratamento voltada aos clientes com diagnóstico de transtorno  de  personalidade  borderline  (TPB),  embora  a  TCD  não  se  restrinja  ao tratamento desta população. O TPB é um dos transtornos com maior taxa de suicídio consumado e tentativa de suicídio, tornando-o um desafio para o tratamento. Assim, a TCD  é  uma  proposta  de  intervenção  que,  inicialmente,  objetivou  instrumentalizar profissionais para lidar efetivamente com os indivíduos borderline e aqueles que, embora não contemplem o diagnóstico de TPB, apresentam comportamentos suicidas ou histórico de suicídio.

O capítulo um apresenta o termo borderline como originário da psicanálise, para designar clientes que não apresentavam melhoras por meio da psicanálise clássica. Ao abordar  o  TPB,  Marsha  Lineham  baseou-se  na  teoria  na  aprendizagem  biossocial  e organizou   padrões   comportamentais   característicos   do   transtorno:   vulnerabilidade emocional,   autoinvalidação,   crises   inexoráveis,   luto   inibido,   passividade   ativa,   e competência aparente. Essas características também podem ser organizadas em padrões de  desregulação:  desregulação  emocional,  interpessoal,  comportamental,  cognitiva  e disfunção do self.  Sobre o tratamento, em geral a TCD contempla estratégias cognitivas, comportamentais e dialéticas. O componente dialético implica, principalmente, na síntese de opostos como aceitação e mudança.

O capítulo dois apresenta a terapia comportamental dialética como baseada em uma  visão  de  mundo  específica,  a  da  dialética.  Essa  posição  filosófica  apresenta  três características principais: o princípio da interdependência e da totalidade, o princípio da polaridade e o princípio da mudança contínua – tese, antítese e síntese. Entende-se que indivíduos com TPB sofrem de falhas dialéticas, como a clivagem, dificuldades com o self  e  a  identidade  e  isolamento  interpessoal.  Há  uma  premissa  de  que  o  TPB  é  uma disfunção do sistema de regulação emocional, que resulta de irregularidades biológicas combinadas com certos ambientes disfuncionais ou invalidantes, bem como a interação entre ambos ao longo do tempo. Dada a desregulação emocional, os objetivos terapêuticos concentram-se   em   ensinar   clientes   a   modular   a   emotividade   extrema,   a   reduzir comportamentos desadaptativos dependentes do humor, e a confiar e validar suas próprias emoções, condutas e pensamentos.

No capítulo três são apresentados os dilemas dialéticos do TPB: vulnerabilidade emocional   e   autoinvalidação;   passividade   ativa   e   competência   aparente;   crises inexoráveis e luto inibido. A vulnerabilidade emocional diz respeito a uma sensibilidade emocional exacerbada e a uma dificuldade do indivíduo em administrar as respostas – privadas ou públicas  – associadas ao  estado emocional. A autoinvalidação refere-se a dificuldade que uma pessoa tem em confiar em sua percepção sobre suas experiências e sobre a realidade, levando-a a inibição ou negação de suas percepções e a dependência da opinião de outras pessoas. A passividade ativa está relacionada às tentativas de que as pessoas  resolvam  seu  problema,  enquanto  ela  permanece  passiva  nas  tentativas  de resolvê-los. A competência aparente se refere à capacidade que uma pessoa tem de lidar com determinadas situações, mas que em outras situações parece não existir. As crises inexoráveis  dizem  respeito  a  momentos  longos  de  crises  intensas,  caracterizadas  pela reatividade  exacerbada  do  indivíduo  e  pela  cronicidade  de  determinados  eventos aversivos. E o luto inibido parte da ideia de que toda crise envolve algum tipo de perda – concreta,  psicológica  ou  perceptiva  –  e,  neste  caso,  o  indivíduo  apresenta  tanto  uma tendência  de  evitar  ou  minimizar  as  reações  emocionais  difíceis  relacionadas  a  essas perdas, como dificuldade de lidar satisfatoriamente com as situações problemáticas. A TCD, em geral, busca auxiliar o cliente a sair dessas polaridades e encontrar um ponto de equilíbrio.

O capítulo quatro apresenta o núcleo do tratamento como baseado no contexto de validação,  em  que  o  terapeuta  bloqueia  ou  extingue  comportamentos  problemáticos  e evoca  comportamentos  alternativos.  Paralelamente,  o  terapeuta  também  trabalha  para desenvolver habilidades de solução de problemas. Marsha Lineham também sugere que o  tratamento  seja  conduzido  de  quatro  modos  principais:  a  psicoterapia  individual,  o treinamento de habilidades em grupo, a orientação por telefone e a consultoria de caso para  terapeutas.  As  regras  que  constituem  o  contexto  para  planejar  o  tratamento  são baseadas em alguns pressupostos: os clientes estão fazendo o melhor que podem, eles querem melhorar, precisam fazer mais por si, precisam de mais motivação para efetuar mudanças, devem resolver seus problemas mesmo não tendo os causado, suas vidas são insuportáveis   da   maneira   como   são   vividas,   precisam   aprender   comportamentos alternativos em todos os contextos relevantes, não podem falhar em terapia e, por fim, terapeutas que tratam de clientes borderline também precisam de apoio.

No  capítulo  cinco  é  sugerido  que  padrões  comportamentais  dialéticos  sejam criados no repertório do cliente, para facilitar um estilo de vida equilibrado. Para tanto, o terapeuta pode basear-se em metas primárias e secundárias. Como metas primárias, tem- se: redução de comportamentos suicidas e de comportamentos que interferem na terapia; foco em comportamentos do cliente que facilitam a terapia ou seu progresso; atenção aos comportamentos  do  terapeuta  que  interferem  na  terapia;  reduzir  comportamentos  que interferem   na   qualidade   de   vida;   ensinar   habilidades   comportamentais;   reduzir comportamentos  relacionados  ao  estresse  pós-traumático;  e  promover  habilidades  de autovalorização, autovalidação e autoconfiança.

Como metas secundárias, tem-se: promover regulação emocional, autovalidação, tomada de decisões e avalições realistas; reduzir comportamentos que favorecem crises; promover a experiência emocional, a solução ativa de problemas, e a comunicação precisa das emoções e competências; e reduzir a dependência do comportamento em relação ao humor.

O capítulo seis apresenta a estrutura de tratamento da TCD. As primeiras sessões de  terapia  compõem  o  estágio  pré-tratamento,  em  que  o  terapeuta  primário  orienta  o cliente para o tratamento e ambos entram em acordo sobre objetivos terapêuticos, e os objetivos  consistem  na  redução  de  comportamentos  suicidas,  de  comportamentos  que interferem na terapia e/ou que que interferem na qualidade de vida, além de promover habilidades comportamentais. Na segunda fase o terapeuta trabalha diretamente com o estresse pós-traumático, tendo como objetivos específicos, aceitar os fatos do trauma; reduzir a estigmatização,  a autoinvalidação e a  culpa; reduzir a negação  e padrões de resposta  de  estresse  intrusiva;  e  reduzir  o  pensamento  dicotômico  sobre  a  situação traumática.  Durante a terceira e última fase, o foco é promover o autorespeito e alcançar objetivos individuais. Os objetivos específicos dessa fase são, desenvolver a capacidade de  confiar  em  si  mesmo,  validar  as  próprias  emoções,  opiniões  e  ações  e  respeitar-se independentemente do terapeuta. Outros componentes do tratamento da TCD, como os grupos  processuais  de  apoio  e  as  orientações  por  telefone,  também  possuem  metas  e hierarquias.

O capítulo 7 apresenta as estratégias básicas da TCD. As estratégias dialéticas, consistem  em  o  terapeuta  atentar  para  tensões  dialéticas  presentes  na  própria  relação terapêutica, nas intervenções por meio do equilíbrio entre aceitação e mudança, e em o terapeuta ensinar padrões de comportamentos dialéticos ao cliente que podem auxiliar na síntese de opostos e na produção de um posicionamento mais flexível em relação aos eventos da vida. As estratégias nucleares envolvem validação e solução de problemas. As  estratégias  estilísticas  tratam  de  padrões  interpessoais  e  de  comunicação.  As estratégias de manejo de caso, se referem à forma com que o terapeuta lida com a rede social do cliente.

No  capítulo  oito,  são  apresentadas  estratégias  de  validação  e  solução  de problemas, que compõem as estratégias nucleares citadas no capítulo sete. A TCD utiliza três  tipos  de  estratégias  de  validação:  emocional,  comportamental  e  cognitiva.  As estratégias   de   validação   emocional   consistem   em   evocar   e   reforçar   expressões emocionais, ensinar o cliente a observar e nomear os sentimentos, reconhecer emoções que  o  cliente  pode  expressar  apenas  parcialmente,  e  validar  os  sentimentos  dele.  As estratégias de validação comportamental se concentram em ajudar o cliente a observar e descrever  o  seu  próprio  comportamento,  demandas  comportamentais  autoimpostas  e padrões  irrealistas  de  comportamento  aceitável,  mostrar  compressão  e  aceitação  ao comportamento   do   cliente,   e   validar   a   decepção   do   cliente   com   seu   próprio comportamento. As estratégias de validação cognitiva consistem em auxiliar o cliente a observar  e  descrever  seus  próprios  processos  de  pensamento,  a  avaliar  os  fatos  e diferenciá-los  de  suas  interpretações,  e  a  procurar  o  que  é  válido  na  maneira  como  o cliente compreende os fatos, e respeitar os valores diferentes. Além disso, o terapeuta utiliza estratégias de motivação para lidar com o comportamento de passividade ativa.

O capítulo nove apresenta as estratégias de solução de problemas, que também compõem as estratégias nucleares citadas no capítulo sete. Elas se dividem em três níveis:

1) aplicação geral de solução de problemas; 2) personalização das estratégias de solução de  problemas  de  acordo  com  as  necessidades  de  cada  cliente;  3)  intervenção  sobre problemas específicos que surgem na vida diária do cliente. Em geral, todas as estratégias de solução de problemas envolvem a compreensão e aceitação dos problemas do cliente e elaboração e implementação de estratégias alternativas para solucioná-los pautadas em análises comportamentais. Assim, tem-se como estratégias de análise comportamental: definição  do  comportamento-problema,  análise  em  cadeia,  e  elaboração  de  hipóteses sobre   fatores   que   exercem   controle   sobre   os   comportamentos   do   cliente.   São apresentadas, ainda, estratégias de interpretação, estratégias didáticas ou psicoeducativas, estratégias   de   análises   de   soluções,   estratégias   de   orientação,   e   estratégias   de comprometimento.

No capítulo dez, os procedimentos de controle contingências são baseados em a quatro   grupos   principais   de   questionamentos:   1)   o   cliente   tem   comportamentos necessários em seu repertório? 2) há reforço aos comportamentos ineficazes do cliente?

3)  os  comportamentos  eficazes  são  inibidos  por  medo  ou  culpa  injustificados?  4)  os comportamentos eficazes são inibidos por crenças e regras falhas? Então, o terapeuta pode intervir    orientando    o    cliente    para    o    controle    das    contingências,    reforçando comportamentos alternativos, extinguindo comportamentos problemáticos, acalmando o cliente  durante  o  processo  de  extinção,  utilizando  contingências  aversivas  quando necessário, avaliando o efeito das consequências sobre os comportamentos, preferindo consequências   naturais   em   detrimento   de   arbitrárias,   e   utilizando   princípios   de modelagem.

Ademais, o terapeuta precisa atentar para seus limites pessoais, estando ciente de que  comportamentos  do  cliente  ele  é  capaz  e  está  disposto  a  tolerar  e  quais  são inaceitáveis. Para tanto, o terapeuta pode monitorar continuamente seus próprios limites na condução da terapia com cada cliente; comunicar honestamente seus limites ao cliente no  que  se  refere  a  horários;  expandir  os  limites  temporariamente,  quando  necessário, procurando  ajuda  ou  apoio  de  outro  profissional;  ser  consistente  em  relação  aos  seus limites, usando controle de contingencias ante ao limite, e combinar o uso validação e solução de problemas ao observar os limites.

O capítulo onze sugere que a implementação de procedimentos para o treinamento de habilidades é conveniente quando as soluções de problemas envolvem habilidades que o cliente não apresenta em seu repertório comportamental. Tais procedimentos dividem- se  em  três  possibilidades:  1)  Aquisição  de  habilidades:  pode  ser  feita  por  meio  de instruções ou modelagem; 2) Fortalecimento de habilidades: pode ser feito por meio do ensaio  comportamental,  reforço  de  habilidades  novas,  feedback  e  treinamento;  e  3) Generalização de habilidades para o contexto extra consultório: por ser feita por meio da programação  da  generalização,  de  consultorias  entre  as  sessões,  do  fornecimento  de gravações das sessões ao cliente para que possa revisar o que foi trabalhado, tarefas de casa para ensaio comportamento in vivo, e mudanças ambientais.

Também  existem  os  procedimentos  baseados  em  exposição,  que  objetivam  a redução  de  respostas  emocionais  aversivas.  Visam  orientar  e  gerar  compromisso  do cliente  com  a  exposição,  proporcionar  exposição  sem  reforço  contingente,  bloquear tendências e ações associadas a emoções problemáticas, bloquear tendências expressivas associadas a emoções problemáticas, aumentar controle sobre situações aversivas.

Os procedimentos de modificação cognitiva objetivam ressaltar as contingências atuais,  comunicar  contingências  futuras  na  terapia,  ensinar  auto-observação  cognitiva, identificar  e  confrontar  conteúdo  e  estilo  cognitivo  desadaptativos,  gerar  conteúdos  e estilos cognitivos alternativos e adaptativos, e desenvolver diretrizes de quando confiar e quando duvidar de interpretações.

O capítulo doze sugere ao terapeuta adotar o estilo de comunicação recíproca que é definido pela responsividade, autorevelação, afeto e genuinidade, e o estilo irreverente que é impertinente e incongruente. Os dois estilos se complementam e o terapeuta deve ser  capaz  de  equilibrá-los.  A  responsividade,  que  compõem  o  estilo  recíproco  de comunicação,  é  definida  pelo  grau  em  que  o  terapeuta  lida  com  as  comunicações  do cliente de um modo que indique interesse no que ele está dizendo. Na autorevelação, o terapeuta comunica suas próprias opiniões, posturas e reações emocionais ao cliente, e podem  ser  de  dois  tipos:  autorevelação  autoenvolvente  e  autorevelação  pessoal.  O envolvimento afetuoso é a postura terapêutica adotada na TCD. O afeto é a comunicação ativa de uma resposta positiva ao cliente. Para que o terapeuta possa adotar essa postura, ele deve estar atento aos seus próprios limites e comunica-los ao cliente. Porém, clientes borderline  parecem  expressar  uma  necessidade  maior  de  que  seus  terapeutas  sejam genuínos.  Nesse  sentido,  a  tarefa  do  terapeuta  é  transmitir  ao  cliente  a  ideia  de  que, mesmo em um bom relacionamento, existem limites e barreiras naturais  e arbitrários. Sobre o estilo de comunicação irreverente, é usado para chamar a atenção do cliente, para mudar sua resposta afetiva e para leva-lo a enxergar um ponto de vista completamente diferente.

O  capítulo  treze  sugere  que  o  terapeuta  esteja  atento  às  pessoas  que  trazem demandas  importantes  na  vida  do  cliente,  como  médicos,  familiares  e  outros,  pois algumas estratégias de manejo de caso são voltadas à interação com a comunidade. Tais estratégias visam desenvolver no cliente um repertório comportamental que o ajude a lidar com o ambiente extra consultório, facilitando o progresso do tratamento e o bem-estar na vida diária. Essas estratégias são pertinentes quando: 1) o cliente é incapaz de agir  a  seu  próprio  favor  em  uma  situação  que  seria  muito  importante;  2)  quando  o ambiente é intransigente e com muito poder; 3) para salvar a vida do cliente ou evitar que ele  cause  danos  a  outras  pessoas;  4)  ajudar  o  cliente  em  situações  importantes  não necessariamente relacionadas à terapia, se não houver interferência negativa nos objetivos terapêuticos; e 5) quando o cliente é menor de idade.

A partir disso, algumas das estratégias sugerias são: 1) fornecer informações do cliente sobre o tratamento para as pessoas relevantes do convívio do seu convívio, sejam médicos ou familiares; 2) representar o cliente ou agir por ele quando conveniente ao tratamento como, por exemplo, conseguir para ele uma liberação de internamento; e 3) inserir-se na vida do cliente em situações que se fazem necessários como, por exemplo, acompanhar o cliente à emergência do hospital em uma crise quando não há uma rede social de apoio disponível.

Sobre ensinar o cliente a lidar satisfatoriamente com seu ambiente, sugere-se: 1) ensinar  autocuidado;  2)  reduzir  a  dissociação;  3)  promover  respeito  e  confiança  em relação  à  capacidade  do  cliente;  4)  orientar  o  cliente  sobre  como  lidar  com  outros profissionais; e 5) orientar sobre como lidar com familiares e amigos.

O capítulo quatorze apresenta as estratégias estruturais, que dizem respeito ao modo como as sessões começam e terminam na TCD. No início do tratamento, a principal tarefa é desenvolver um contrato cooperativo com o cliente. As estratégias que o terapeuta deve adotar para realizar essa tarefa são: 1) fazer uma avaliação diagnóstica, a fim de obter um histórico comportamental e psiquiátrico detalhado do cliente; 2) apresentar a teoria  biossocial  sobre  comportamento  borderline,  em  que  o  cliente  começa  a  ser familiarizado com o ponto de vista dialético e da natureza da relação funcional; 3) orientar o cliente para o tratamento através da descrição sobre as características da filosofia do tratamento,  tais  como,  sua  natureza  comportamental  e  cognitiva,  sua  orientação  para aprovação e para o treino de habilidades, seu equilíbrio entre mudança e aceitação e seu pré-requisito de cooperação; 4) orientar a rede social para o tratamento, garantindo que o cliente oriente sua rede para o tratamento para a TCD e sua participação nela; 5) revisar compromissos  e  limites  do  tratamento;  6)  iniciar  o  tratamento  apenas  quando  ambos assumirem   os   compromissos   verbais   necessários;   7)   fazer    análise   de   metas comportamentais  importantes  para  cada  caso  de  comportamento  parassuicida  que  o cliente lembrar; e 8) iniciar o desenvolvimento da relação terapêutica.

A maneira como o terapeuta estrutura o tempo durante as sessões individuais pode ser guiada por algumas estratégias: 1) revisar comportamentos visados desde a última sessão; 2) utilizar metas prioritárias para organizar as sessões; 3) focar nos estágios da terapia; e 4) verificar o progresso dos outros modos de terapia.

Por outro lado, para finalizar a sessão o terapeuta pode: 1) proporcionar tempo suficiente para uma conclusão; 2) combinar tarefas de casa para a próxima sessão; 3) sintetizar  a  sessão;  4)  fornecer  uma  gravação  da  sessão  para o  cliente;  5)  motivar;  6) acalmar e tranquilizar o cliente; 7) identificar e corrigir erros; e 8) desenvolver rituais de encerramento.

O terapeuta também deve adotar algumas medidas para o término do tratamento. Algumas sugestões para viabilizar essa tarefa são: 1) começar a discussão sobre o término muito  antes  da  terapia  acabar,  reduzindo  as  sessões  gradualmente;  2)  generalizar  a dependência interpessoal para a rede social; 3) planejar o término ativamente; e 4) fazer encaminhamentos adequados.

Por fim, o capítulo quinze apresenta estratégias especiais que são sugeridas para administrar crises de clientes, comportamentos suicidas, comportamentos que interferem na terapia, telefonemas de clientes, tratamentos auxiliares, e questões ligadas a relação entre terapeuta e cliente. Como estratégias para as crises, sugere-se que o terapeuta atente mais ao afeto do cliente do que ao conteúdo, a fim de validar a experiência emocional; que ele busque analisar o problema que acontece no momento e focar em estratégias de soluções; promover a habilidade do  cliente de tolerar o afeto aversivo que está sendo vivenciado; acordar sobre planos de ação com o cliente a respeito do problema trabalho na sessão, para que ele implemente até o próximo encontro; e avaliar o potencial suicida para  poder  avaliar  a  necessidade  de  implementar  estratégias  para  comportamentos suicidas.

As  estratégias  para  comportamentos  suicidas  dizem  respeito  a  protocolos  que sugerem  ações  aos  profissionais  que  estão  lidando  com   clientes  que  apresentam comportamentos suicidas ou parassuicidas, além disso, algumas estratégias gerais devem ser consideradas na lida com estes casos: avaliar a frequência, intensidade e gravidade do comportamento suicida, fazer análises em cadeia do comportamento de risco em questão, promover validação junto a discussões de alternativas de solução para as situações em que  o  comportamento  de  risco  ocorreu  ou  tem  probabilidade  de  ocorrer,  ressaltar  os efeitos  negativos  do  comportamento  suicida,  reforçar  respostas  não  suicidas,  obter compromisso  do  cliente  com  um  plano  comportamental  não  suicida,  relacionar  o comportamento de risco atual com o padrão geral de comportamentos de risco do cliente, remover ou convencer o cliente a remover materiais letais, sustentar que o suicídio não é uma  boa  alternativa,  emitir  afirmações  ou  soluções  que  geram  esperança  no  cliente, prever   reincidências   de   impulsos   suicidas,   e   responder   ativamente   a   situações emergenciais para manter o cliente o mais seguro possível.

Sobre as estratégias para comportamentos que interferem na terapia, o terapeuta deve definir o comportamento que está interferindo, fazer uma análise em cadeia sobre o comportamento, adotar um plano de solução de problemas e levantar discussões sobre os momentos em que o cliente se recusa a mudar o comportamento que interfere na terapia.

Sobre   as   estratégias   para   ligações   telefônicas,   sugere-se   que   elas   sejam permitidas em determinadas condições, explicitar essas condições ao cliente, abordar em sessão  o  comportamento  o  cliente  ao  telefone,  ter  clara  a  necessidade  de  utilizar telefonemas  como  uma  possibilidade  de  controle  do  risco  de  suicídio  para  situações emergenciais. E as estratégias para a relação consistem em aceitar a relação, solução de problemas na relação, generalizar a relação.

Em síntese, a despeito das especificidades de cada estratégia, é evidente que elas fornecem  recursos  cognitivos,  comportamentais  e  dialéticos.  A  dialética  parece  ser  o princípio norteador da conduta do psicólogo, de muitas das intervenções propostas, e de parte  importante  do  repertório  comportamental  a  ser  desenvolvido  pelo  cliente.  As estratégias comportamentais parecem constituir a maior parte das intervenções propostas, e  as  estratégias  cognitivas  contemplam  bem  a  necessidade  de  intervir  sobre  algumas dificuldades a nível encoberto, como pensamentos e crenças que fazem parte de cadeias de eventos importantes de se intervir.

Por fim, ao analisar os capítulos do manual, é possível observar que a TCD parte de  uma  demanda  clínica  frequentemente   complexa   –  comportamentos  suicidas  e parassuicidas  –  e  apresenta  estratégias  bem  delimitadas  a  cada  questão  relevante. Portanto, trata-se de uma abordagem de tratamento bem estruturada, que fornece recursos para aperfeiçoar o repertório de psicólogos para o manejo de casos clínicos considerados de risco e/ou difíceis.

 

Referência

 

Linehan,   M.   (2009). Terapia   Cognitivo-Comportamental   para   Transtorno   da Personalidade  Borderline:  Tratamentos  que  Funcionam:  Guia  do  Terapeuta.  Artmed Editora.

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