*Este trabalho é produto do estudo realizado sobre a Terapia Comportamental Dialética, em parceria com a Psc. Mônica Laís Camoleze.
Marsha Linehan foi quem elaborou a terapia comportamental dialética (TCD), e neste livro ela apresenta a proposta de tratamento voltada aos clientes com diagnóstico de transtorno de personalidade borderline (TPB), embora a TCD não se restrinja ao tratamento desta população. O TPB é um dos transtornos com maior taxa de suicídio consumado e tentativa de suicídio, tornando-o um desafio para o tratamento. Assim, a TCD é uma proposta de intervenção que, inicialmente, objetivou instrumentalizar profissionais para lidar efetivamente com os indivíduos borderline e aqueles que, embora não contemplem o diagnóstico de TPB, apresentam comportamentos suicidas ou histórico de suicídio.
O capítulo um apresenta o termo borderline como originário da psicanálise, para designar clientes que não apresentavam melhoras por meio da psicanálise clássica. Ao abordar o TPB, Marsha Lineham baseou-se na teoria na aprendizagem biossocial e organizou padrões comportamentais característicos do transtorno: vulnerabilidade emocional, autoinvalidação, crises inexoráveis, luto inibido, passividade ativa, e competência aparente. Essas características também podem ser organizadas em padrões de desregulação: desregulação emocional, interpessoal, comportamental, cognitiva e disfunção do self. Sobre o tratamento, em geral a TCD contempla estratégias cognitivas, comportamentais e dialéticas. O componente dialético implica, principalmente, na síntese de opostos como aceitação e mudança.
O capítulo dois apresenta a terapia comportamental dialética como baseada em uma visão de mundo específica, a da dialética. Essa posição filosófica apresenta três características principais: o princípio da interdependência e da totalidade, o princípio da polaridade e o princípio da mudança contínua – tese, antítese e síntese. Entende-se que indivíduos com TPB sofrem de falhas dialéticas, como a clivagem, dificuldades com o self e a identidade e isolamento interpessoal. Há uma premissa de que o TPB é uma disfunção do sistema de regulação emocional, que resulta de irregularidades biológicas combinadas com certos ambientes disfuncionais ou invalidantes, bem como a interação entre ambos ao longo do tempo. Dada a desregulação emocional, os objetivos terapêuticos concentram-se em ensinar clientes a modular a emotividade extrema, a reduzir comportamentos desadaptativos dependentes do humor, e a confiar e validar suas próprias emoções, condutas e pensamentos.
No capítulo três são apresentados os dilemas dialéticos do TPB: vulnerabilidade emocional e autoinvalidação; passividade ativa e competência aparente; crises inexoráveis e luto inibido. A vulnerabilidade emocional diz respeito a uma sensibilidade emocional exacerbada e a uma dificuldade do indivíduo em administrar as respostas – privadas ou públicas – associadas ao estado emocional. A autoinvalidação refere-se a dificuldade que uma pessoa tem em confiar em sua percepção sobre suas experiências e sobre a realidade, levando-a a inibição ou negação de suas percepções e a dependência da opinião de outras pessoas. A passividade ativa está relacionada às tentativas de que as pessoas resolvam seu problema, enquanto ela permanece passiva nas tentativas de resolvê-los. A competência aparente se refere à capacidade que uma pessoa tem de lidar com determinadas situações, mas que em outras situações parece não existir. As crises inexoráveis dizem respeito a momentos longos de crises intensas, caracterizadas pela reatividade exacerbada do indivíduo e pela cronicidade de determinados eventos aversivos. E o luto inibido parte da ideia de que toda crise envolve algum tipo de perda – concreta, psicológica ou perceptiva – e, neste caso, o indivíduo apresenta tanto uma tendência de evitar ou minimizar as reações emocionais difíceis relacionadas a essas perdas, como dificuldade de lidar satisfatoriamente com as situações problemáticas. A TCD, em geral, busca auxiliar o cliente a sair dessas polaridades e encontrar um ponto de equilíbrio.
O capítulo quatro apresenta o núcleo do tratamento como baseado no contexto de validação, em que o terapeuta bloqueia ou extingue comportamentos problemáticos e evoca comportamentos alternativos. Paralelamente, o terapeuta também trabalha para desenvolver habilidades de solução de problemas. Marsha Lineham também sugere que o tratamento seja conduzido de quatro modos principais: a psicoterapia individual, o treinamento de habilidades em grupo, a orientação por telefone e a consultoria de caso para terapeutas. As regras que constituem o contexto para planejar o tratamento são baseadas em alguns pressupostos: os clientes estão fazendo o melhor que podem, eles querem melhorar, precisam fazer mais por si, precisam de mais motivação para efetuar mudanças, devem resolver seus problemas mesmo não tendo os causado, suas vidas são insuportáveis da maneira como são vividas, precisam aprender comportamentos alternativos em todos os contextos relevantes, não podem falhar em terapia e, por fim, terapeutas que tratam de clientes borderline também precisam de apoio.
No capítulo cinco é sugerido que padrões comportamentais dialéticos sejam criados no repertório do cliente, para facilitar um estilo de vida equilibrado. Para tanto, o terapeuta pode basear-se em metas primárias e secundárias. Como metas primárias, tem- se: redução de comportamentos suicidas e de comportamentos que interferem na terapia; foco em comportamentos do cliente que facilitam a terapia ou seu progresso; atenção aos comportamentos do terapeuta que interferem na terapia; reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida; ensinar habilidades comportamentais; reduzir comportamentos relacionados ao estresse pós-traumático; e promover habilidades de autovalorização, autovalidação e autoconfiança.
Como metas secundárias, tem-se: promover regulação emocional, autovalidação, tomada de decisões e avalições realistas; reduzir comportamentos que favorecem crises; promover a experiência emocional, a solução ativa de problemas, e a comunicação precisa das emoções e competências; e reduzir a dependência do comportamento em relação ao humor.
O capítulo seis apresenta a estrutura de tratamento da TCD. As primeiras sessões de terapia compõem o estágio pré-tratamento, em que o terapeuta primário orienta o cliente para o tratamento e ambos entram em acordo sobre objetivos terapêuticos, e os objetivos consistem na redução de comportamentos suicidas, de comportamentos que interferem na terapia e/ou que que interferem na qualidade de vida, além de promover habilidades comportamentais. Na segunda fase o terapeuta trabalha diretamente com o estresse pós-traumático, tendo como objetivos específicos, aceitar os fatos do trauma; reduzir a estigmatização, a autoinvalidação e a culpa; reduzir a negação e padrões de resposta de estresse intrusiva; e reduzir o pensamento dicotômico sobre a situação traumática. Durante a terceira e última fase, o foco é promover o autorespeito e alcançar objetivos individuais. Os objetivos específicos dessa fase são, desenvolver a capacidade de confiar em si mesmo, validar as próprias emoções, opiniões e ações e respeitar-se independentemente do terapeuta. Outros componentes do tratamento da TCD, como os grupos processuais de apoio e as orientações por telefone, também possuem metas e hierarquias.
O capítulo 7 apresenta as estratégias básicas da TCD. As estratégias dialéticas, consistem em o terapeuta atentar para tensões dialéticas presentes na própria relação terapêutica, nas intervenções por meio do equilíbrio entre aceitação e mudança, e em o terapeuta ensinar padrões de comportamentos dialéticos ao cliente que podem auxiliar na síntese de opostos e na produção de um posicionamento mais flexível em relação aos eventos da vida. As estratégias nucleares envolvem validação e solução de problemas. As estratégias estilísticas tratam de padrões interpessoais e de comunicação. As estratégias de manejo de caso, se referem à forma com que o terapeuta lida com a rede social do cliente.
No capítulo oito, são apresentadas estratégias de validação e solução de problemas, que compõem as estratégias nucleares citadas no capítulo sete. A TCD utiliza três tipos de estratégias de validação: emocional, comportamental e cognitiva. As estratégias de validação emocional consistem em evocar e reforçar expressões emocionais, ensinar o cliente a observar e nomear os sentimentos, reconhecer emoções que o cliente pode expressar apenas parcialmente, e validar os sentimentos dele. As estratégias de validação comportamental se concentram em ajudar o cliente a observar e descrever o seu próprio comportamento, demandas comportamentais autoimpostas e padrões irrealistas de comportamento aceitável, mostrar compressão e aceitação ao comportamento do cliente, e validar a decepção do cliente com seu próprio comportamento. As estratégias de validação cognitiva consistem em auxiliar o cliente a observar e descrever seus próprios processos de pensamento, a avaliar os fatos e diferenciá-los de suas interpretações, e a procurar o que é válido na maneira como o cliente compreende os fatos, e respeitar os valores diferentes. Além disso, o terapeuta utiliza estratégias de motivação para lidar com o comportamento de passividade ativa.
O capítulo nove apresenta as estratégias de solução de problemas, que também compõem as estratégias nucleares citadas no capítulo sete. Elas se dividem em três níveis:
1) aplicação geral de solução de problemas; 2) personalização das estratégias de solução de problemas de acordo com as necessidades de cada cliente; 3) intervenção sobre problemas específicos que surgem na vida diária do cliente. Em geral, todas as estratégias de solução de problemas envolvem a compreensão e aceitação dos problemas do cliente e elaboração e implementação de estratégias alternativas para solucioná-los pautadas em análises comportamentais. Assim, tem-se como estratégias de análise comportamental: definição do comportamento-problema, análise em cadeia, e elaboração de hipóteses sobre fatores que exercem controle sobre os comportamentos do cliente. São apresentadas, ainda, estratégias de interpretação, estratégias didáticas ou psicoeducativas, estratégias de análises de soluções, estratégias de orientação, e estratégias de comprometimento.
No capítulo dez, os procedimentos de controle contingências são baseados em a quatro grupos principais de questionamentos: 1) o cliente tem comportamentos necessários em seu repertório? 2) há reforço aos comportamentos ineficazes do cliente?
3) os comportamentos eficazes são inibidos por medo ou culpa injustificados? 4) os comportamentos eficazes são inibidos por crenças e regras falhas? Então, o terapeuta pode intervir orientando o cliente para o controle das contingências, reforçando comportamentos alternativos, extinguindo comportamentos problemáticos, acalmando o cliente durante o processo de extinção, utilizando contingências aversivas quando necessário, avaliando o efeito das consequências sobre os comportamentos, preferindo consequências naturais em detrimento de arbitrárias, e utilizando princípios de modelagem.
Ademais, o terapeuta precisa atentar para seus limites pessoais, estando ciente de que comportamentos do cliente ele é capaz e está disposto a tolerar e quais são inaceitáveis. Para tanto, o terapeuta pode monitorar continuamente seus próprios limites na condução da terapia com cada cliente; comunicar honestamente seus limites ao cliente no que se refere a horários; expandir os limites temporariamente, quando necessário, procurando ajuda ou apoio de outro profissional; ser consistente em relação aos seus limites, usando controle de contingencias ante ao limite, e combinar o uso validação e solução de problemas ao observar os limites.
O capítulo onze sugere que a implementação de procedimentos para o treinamento de habilidades é conveniente quando as soluções de problemas envolvem habilidades que o cliente não apresenta em seu repertório comportamental. Tais procedimentos dividem- se em três possibilidades: 1) Aquisição de habilidades: pode ser feita por meio de instruções ou modelagem; 2) Fortalecimento de habilidades: pode ser feito por meio do ensaio comportamental, reforço de habilidades novas, feedback e treinamento; e 3) Generalização de habilidades para o contexto extra consultório: por ser feita por meio da programação da generalização, de consultorias entre as sessões, do fornecimento de gravações das sessões ao cliente para que possa revisar o que foi trabalhado, tarefas de casa para ensaio comportamento in vivo, e mudanças ambientais.
Também existem os procedimentos baseados em exposição, que objetivam a redução de respostas emocionais aversivas. Visam orientar e gerar compromisso do cliente com a exposição, proporcionar exposição sem reforço contingente, bloquear tendências e ações associadas a emoções problemáticas, bloquear tendências expressivas associadas a emoções problemáticas, aumentar controle sobre situações aversivas.
Os procedimentos de modificação cognitiva objetivam ressaltar as contingências atuais, comunicar contingências futuras na terapia, ensinar auto-observação cognitiva, identificar e confrontar conteúdo e estilo cognitivo desadaptativos, gerar conteúdos e estilos cognitivos alternativos e adaptativos, e desenvolver diretrizes de quando confiar e quando duvidar de interpretações.
O capítulo doze sugere ao terapeuta adotar o estilo de comunicação recíproca que é definido pela responsividade, autorevelação, afeto e genuinidade, e o estilo irreverente que é impertinente e incongruente. Os dois estilos se complementam e o terapeuta deve ser capaz de equilibrá-los. A responsividade, que compõem o estilo recíproco de comunicação, é definida pelo grau em que o terapeuta lida com as comunicações do cliente de um modo que indique interesse no que ele está dizendo. Na autorevelação, o terapeuta comunica suas próprias opiniões, posturas e reações emocionais ao cliente, e podem ser de dois tipos: autorevelação autoenvolvente e autorevelação pessoal. O envolvimento afetuoso é a postura terapêutica adotada na TCD. O afeto é a comunicação ativa de uma resposta positiva ao cliente. Para que o terapeuta possa adotar essa postura, ele deve estar atento aos seus próprios limites e comunica-los ao cliente. Porém, clientes borderline parecem expressar uma necessidade maior de que seus terapeutas sejam genuínos. Nesse sentido, a tarefa do terapeuta é transmitir ao cliente a ideia de que, mesmo em um bom relacionamento, existem limites e barreiras naturais e arbitrários. Sobre o estilo de comunicação irreverente, é usado para chamar a atenção do cliente, para mudar sua resposta afetiva e para leva-lo a enxergar um ponto de vista completamente diferente.
O capítulo treze sugere que o terapeuta esteja atento às pessoas que trazem demandas importantes na vida do cliente, como médicos, familiares e outros, pois algumas estratégias de manejo de caso são voltadas à interação com a comunidade. Tais estratégias visam desenvolver no cliente um repertório comportamental que o ajude a lidar com o ambiente extra consultório, facilitando o progresso do tratamento e o bem-estar na vida diária. Essas estratégias são pertinentes quando: 1) o cliente é incapaz de agir a seu próprio favor em uma situação que seria muito importante; 2) quando o ambiente é intransigente e com muito poder; 3) para salvar a vida do cliente ou evitar que ele cause danos a outras pessoas; 4) ajudar o cliente em situações importantes não necessariamente relacionadas à terapia, se não houver interferência negativa nos objetivos terapêuticos; e 5) quando o cliente é menor de idade.
A partir disso, algumas das estratégias sugerias são: 1) fornecer informações do cliente sobre o tratamento para as pessoas relevantes do convívio do seu convívio, sejam médicos ou familiares; 2) representar o cliente ou agir por ele quando conveniente ao tratamento como, por exemplo, conseguir para ele uma liberação de internamento; e 3) inserir-se na vida do cliente em situações que se fazem necessários como, por exemplo, acompanhar o cliente à emergência do hospital em uma crise quando não há uma rede social de apoio disponível.
Sobre ensinar o cliente a lidar satisfatoriamente com seu ambiente, sugere-se: 1) ensinar autocuidado; 2) reduzir a dissociação; 3) promover respeito e confiança em relação à capacidade do cliente; 4) orientar o cliente sobre como lidar com outros profissionais; e 5) orientar sobre como lidar com familiares e amigos.
O capítulo quatorze apresenta as estratégias estruturais, que dizem respeito ao modo como as sessões começam e terminam na TCD. No início do tratamento, a principal tarefa é desenvolver um contrato cooperativo com o cliente. As estratégias que o terapeuta deve adotar para realizar essa tarefa são: 1) fazer uma avaliação diagnóstica, a fim de obter um histórico comportamental e psiquiátrico detalhado do cliente; 2) apresentar a teoria biossocial sobre comportamento borderline, em que o cliente começa a ser familiarizado com o ponto de vista dialético e da natureza da relação funcional; 3) orientar o cliente para o tratamento através da descrição sobre as características da filosofia do tratamento, tais como, sua natureza comportamental e cognitiva, sua orientação para aprovação e para o treino de habilidades, seu equilíbrio entre mudança e aceitação e seu pré-requisito de cooperação; 4) orientar a rede social para o tratamento, garantindo que o cliente oriente sua rede para o tratamento para a TCD e sua participação nela; 5) revisar compromissos e limites do tratamento; 6) iniciar o tratamento apenas quando ambos assumirem os compromissos verbais necessários; 7) fazer análise de metas comportamentais importantes para cada caso de comportamento parassuicida que o cliente lembrar; e 8) iniciar o desenvolvimento da relação terapêutica.
A maneira como o terapeuta estrutura o tempo durante as sessões individuais pode ser guiada por algumas estratégias: 1) revisar comportamentos visados desde a última sessão; 2) utilizar metas prioritárias para organizar as sessões; 3) focar nos estágios da terapia; e 4) verificar o progresso dos outros modos de terapia.
Por outro lado, para finalizar a sessão o terapeuta pode: 1) proporcionar tempo suficiente para uma conclusão; 2) combinar tarefas de casa para a próxima sessão; 3) sintetizar a sessão; 4) fornecer uma gravação da sessão para o cliente; 5) motivar; 6) acalmar e tranquilizar o cliente; 7) identificar e corrigir erros; e 8) desenvolver rituais de encerramento.
O terapeuta também deve adotar algumas medidas para o término do tratamento. Algumas sugestões para viabilizar essa tarefa são: 1) começar a discussão sobre o término muito antes da terapia acabar, reduzindo as sessões gradualmente; 2) generalizar a dependência interpessoal para a rede social; 3) planejar o término ativamente; e 4) fazer encaminhamentos adequados.
Por fim, o capítulo quinze apresenta estratégias especiais que são sugeridas para administrar crises de clientes, comportamentos suicidas, comportamentos que interferem na terapia, telefonemas de clientes, tratamentos auxiliares, e questões ligadas a relação entre terapeuta e cliente. Como estratégias para as crises, sugere-se que o terapeuta atente mais ao afeto do cliente do que ao conteúdo, a fim de validar a experiência emocional; que ele busque analisar o problema que acontece no momento e focar em estratégias de soluções; promover a habilidade do cliente de tolerar o afeto aversivo que está sendo vivenciado; acordar sobre planos de ação com o cliente a respeito do problema trabalho na sessão, para que ele implemente até o próximo encontro; e avaliar o potencial suicida para poder avaliar a necessidade de implementar estratégias para comportamentos suicidas.
As estratégias para comportamentos suicidas dizem respeito a protocolos que sugerem ações aos profissionais que estão lidando com clientes que apresentam comportamentos suicidas ou parassuicidas, além disso, algumas estratégias gerais devem ser consideradas na lida com estes casos: avaliar a frequência, intensidade e gravidade do comportamento suicida, fazer análises em cadeia do comportamento de risco em questão, promover validação junto a discussões de alternativas de solução para as situações em que o comportamento de risco ocorreu ou tem probabilidade de ocorrer, ressaltar os efeitos negativos do comportamento suicida, reforçar respostas não suicidas, obter compromisso do cliente com um plano comportamental não suicida, relacionar o comportamento de risco atual com o padrão geral de comportamentos de risco do cliente, remover ou convencer o cliente a remover materiais letais, sustentar que o suicídio não é uma boa alternativa, emitir afirmações ou soluções que geram esperança no cliente, prever reincidências de impulsos suicidas, e responder ativamente a situações emergenciais para manter o cliente o mais seguro possível.
Sobre as estratégias para comportamentos que interferem na terapia, o terapeuta deve definir o comportamento que está interferindo, fazer uma análise em cadeia sobre o comportamento, adotar um plano de solução de problemas e levantar discussões sobre os momentos em que o cliente se recusa a mudar o comportamento que interfere na terapia.
Sobre as estratégias para ligações telefônicas, sugere-se que elas sejam permitidas em determinadas condições, explicitar essas condições ao cliente, abordar em sessão o comportamento o cliente ao telefone, ter clara a necessidade de utilizar telefonemas como uma possibilidade de controle do risco de suicídio para situações emergenciais. E as estratégias para a relação consistem em aceitar a relação, solução de problemas na relação, generalizar a relação.
Em síntese, a despeito das especificidades de cada estratégia, é evidente que elas fornecem recursos cognitivos, comportamentais e dialéticos. A dialética parece ser o princípio norteador da conduta do psicólogo, de muitas das intervenções propostas, e de parte importante do repertório comportamental a ser desenvolvido pelo cliente. As estratégias comportamentais parecem constituir a maior parte das intervenções propostas, e as estratégias cognitivas contemplam bem a necessidade de intervir sobre algumas dificuldades a nível encoberto, como pensamentos e crenças que fazem parte de cadeias de eventos importantes de se intervir.
Por fim, ao analisar os capítulos do manual, é possível observar que a TCD parte de uma demanda clínica frequentemente complexa – comportamentos suicidas e parassuicidas – e apresenta estratégias bem delimitadas a cada questão relevante. Portanto, trata-se de uma abordagem de tratamento bem estruturada, que fornece recursos para aperfeiçoar o repertório de psicólogos para o manejo de casos clínicos considerados de risco e/ou difíceis.
Referência
Linehan, M. (2009). Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline: Tratamentos que Funcionam: Guia do Terapeuta. Artmed Editora.
